(資料圖)

前段時間，閑著無聊在某社區(qū)刷帖子看，無意中讀到一個“瓜感”十足的帖子。最初是一個“小姐姐”向大家求助：當時，她跟男友在一起已經(jīng)一年半左右了。一個偶然的機會里，她了解到，男朋友的家族里竟然有多位關系親密的成員罹患癌癥。男友的媽媽、外公、外婆乃至外公妹妹的兒子，都是如此。外公妹妹的兒子更是在三十多歲就因為癌癥去世。她不禁有些擔憂：和男朋友感情挺好的，但他會不會也遺傳到什么癌癥基因呢？這場戀愛要不要繼續(xù)談下去……說實話，我并沒有看到原帖，只看到了某網(wǎng)友貼出的原帖截圖和眾說紛紜的評論：有人冷靜分析說癌癥種類不同，不用擔心；有人寬慰豆友說現(xiàn)在的問題未來未必還是問題；還有人勸說豆友珍惜當下的幸福，不要錯過良好的姻緣。但也有不少不友善的評論諸如：而截圖的網(wǎng)友顯然也是嘲諷的態(tài)度：這我可就坐不住了！咱們來冷靜分析一下，男朋友的母系血親中這么多人患過癌癥，其中還有年輕患者，不熟悉醫(yī)學知識的網(wǎng)友產(chǎn)生基因方面的擔憂難道不是人之常情嗎？換做其他人——甚至是“男朋友”本人，難道就絲毫不會往遺傳學方向懷疑一下嗎？再者，這些不假思索冷嘲熱諷的網(wǎng)友又如何確定，錯的不是他們自己呢？01遺傳學與腫瘤醫(yī)學發(fā)展至今，腫瘤在學者眼里早已不只是迅速增長的異常組織，而是涉及多種發(fā)生、發(fā)展機制的復雜疾病。根據(jù)不同的機制，腫瘤學的研究也已經(jīng)在腫瘤細胞的免疫逃逸、無限復制潛能、浸潤轉(zhuǎn)移機制、能量代謝異常、局部微環(huán)境差異、基因組不穩(wěn)定性和突變等方向各自形成了龐大的分支領域。而腫瘤遺傳學更是已經(jīng)成為一門獨立的學科。隨著基因檢測技術的進步和生物信息學的發(fā)展，越來越多的研究在揭示腫瘤遺傳的分子機制和表觀遺傳學在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的調(diào)控作用。腫瘤易感基因的篩選和臨床應用也在迅速地豐富和發(fā)展。酒精、黃曲霉素、甲醛、紫外線等生活中常見理化類致癌因素可能更為公眾所熟知，但遺傳因素其實也是腫瘤發(fā)生的重要原因。一項覆蓋 9512 對雙胞胎的研究表明，遺傳因素在前列腺癌的發(fā)病風險中占 42%，結直腸癌中占 35%，乳腺癌中占 27%，卵巢癌占 22%[1]。可見至少在一些特定的腫瘤中，遺傳因素起著非常重要的作用。02腫瘤易感基因人類基因組中，有些特殊的基因與腫瘤的發(fā)生密切相關，被稱為“腫瘤易感基因”。不同腫瘤易感基因的致病能力不同，所以學者們把腫瘤易感基因劃分為高風險、中風險、低風險三個等級。其中，高風險和中風險的腫瘤易感基因發(fā)生的突變更可能導致腫瘤，被稱為致病性突變（和良性突變相對應）。致病性突變?nèi)绻l(fā)生在體細胞中，只會讓體細胞的主人自己患腫瘤的風險提高，但如果發(fā)生于形成受精卵的生殖細胞中，就成了可遺傳的突變，一代一代地傳遞給后世子孫。那些呈現(xiàn)出家族聚集性特征的疾病，也都是這樣來的。目前，臨床上已經(jīng)確認了多種腫瘤易感基因，例如和乳腺癌、卵巢癌密切相關的 BRCA1、BRCA2、PALB2、RAD51C、RAD51D 基因；和結直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、胃癌、小腸癌、肝膽癌、腦癌等多種癌癥有關的 MMR 基因；和白血病、淋巴瘤、兒童腫瘤有關的 TP53 基因基因等。03腫瘤易感基因的篩查和意義過去，由于醫(yī)學界對腫瘤遺傳學的了解不足，基因檢測技術也不成熟，腫瘤易感基因檢測對象的篩選往往依賴于家族史。醫(yī)務人員需要詳細了解患者父系和母系的三代血親中腫瘤患者的腫瘤類型、發(fā)病年齡、死亡年齡、腫瘤組織學資料以及其中任何人做過的基因檢測；再根據(jù)特定的風險評估模型評估此人攜帶致病突變的風險，風險超過閾值的就進行基因檢測[2]。這個方法其實是基因檢測技術不能普及時的折衷辦法，因為它非常依賴于家族史信息的準確性，而很多人并不能完全掌握或者記清家族中各個親人的具體情況，這會產(chǎn)生相當程度的誤診率。英國大倫敦地區(qū)覆蓋 16696608 人的調(diào)查研究顯示，盡管英國國家醫(yī)療服務體系(NHS)的檢測進行了 25 年，但仍有超過 97% 的 BRCA 攜帶者未被發(fā)現(xiàn)，就連安吉麗娜·朱莉（Angelina Jolie）的明星效應都未能提升 BRCA 基因的檢測率[3]。技術的進步普及了大規(guī)模高通量的基因檢測，檢測效率的大幅提高和成本的下降讓更多人有機會進行基因檢測。如今的臨床上，對癌癥患者的腫瘤組織進行基因檢測已經(jīng)是不再依賴于家族史的常用方法。腫瘤基因影響著腫瘤的分類和特性，特定的基因可以讓腫瘤對特定的方法不敏感或者更敏感，這將影響醫(yī)生的治療決策，也讓患者能接受更加精準的治療。醫(yī)生還可以通過比對腫瘤組織和正常組織中腫瘤易感基因的情況，判斷患者的致病性突變來自于自身體細胞還是家族遺傳；這意味著醫(yī)生可以更敏銳地、準確地評估患者血親的患病風險，幫助還未患病的攜帶者進行預防性治療，還可以通過生殖醫(yī)學的手段篩選胚胎，避免遺傳性的突變基因繼續(xù)傳遞給下一代。如果查出攜帶有致病性突變，但身體尚未出現(xiàn)惡性病變，那么根據(jù)致病性突變風險等級的不同，可以進行影像學篩查、組織學篩查、藥物預防、預防性手術切除等對應的預防措施。前文的研究中提到的安吉麗娜·朱莉就是因為攜帶 BRCA1 基因而進行了預防性手術切除，當時曾一度引起國內(nèi)外的熱烈討論。如今看來，朱莉當時的決定并不莽撞，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡目前也推薦 BRCA1 或 BRCA2 基因的攜帶者接受預防性雙側乳房切除術，以降低未來乳腺癌的發(fā)病風險。但考慮到攜帶 BRCA1/2 基因并不意味著一定會發(fā)生乳腺癌，而現(xiàn)在乳腺癌的篩查手段也正變得越來越成熟，因而是否采取預防性手術也需要綜合考慮患者本人的意愿和醫(yī)生的風險評估結果。04腫瘤基因的檢測和普通人的生活科技進步總體而言是好事，但細分到個體身上時不一定總是帶來益處?；驒z測的結果，包括腫瘤基因和一些意義不明的突變，可能會給檢測者個人帶來擔憂、焦慮，以及因為遺傳給子女而歉疚等心理負擔，也可能影響到一些家庭的和諧和婚姻關系。從群體上來看，某些基因的攜帶者可能會遭遇擇偶、就業(yè)、社會評價等方面的歧視或者污名化。英美國家為此設置了相關的反歧視法條（美國的遺傳信息反歧視法案、英國的基因檢測與保險法），為了防止商業(yè)保險公司因為基因問題區(qū)別設置保險金額，禁止他們從衛(wèi)生部獲取公民的基因檢測信息[4]。對于個人而言，目前臨床上主張對特定類型的癌癥患者進行基因檢測，如果檢測結果提示親屬有攜帶風險，再對親屬進行進一步檢測以采取針對性的預防措施。所以大多數(shù)人暫時用不到腫瘤易感基因檢測，不必有太重的心理負擔?；氐轿恼麻_頭的“瓜”，“男朋友”的母系家族中或許真的存在某些腫瘤易感基因，也可能只是家人各自運氣不好。網(wǎng)友有顧慮非常正常，就和有人希望伴侶是單眼皮、有人希望伴侶頭發(fā)茂密一樣——是非常私人化的事情。每個人看重的事情不同，網(wǎng)友可以有不同意見，但不應該過于苛責。當然，即便“男朋友”真的攜帶腫瘤易感基因，現(xiàn)在也已經(jīng)有很多應對方案，未來隨著科學的進步和醫(yī)學的發(fā)展，方法只會越來越多、越來越好。如果那個最初發(fā)帖求助的“小姐姐”能看到這篇文章，也希望本文的信息能給你的疑慮提供參考。參考文獻：[1] Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al. Environmental and heritable factors in the causation of cancer--analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland. N Engl J Med. 2000;343(2):78-85. doi:10.1056/NEJM200007133430201[2] Evans DG, Harkness EF, Plaskocinska I, et al. Pathology update to the Manchester Scoring System based on testing in over 4000 families. J Med Genet. 2017;54(10):674-681. doi:10.1136/jmedgenet-2017-104584[3] Manchanda R, Blyuss O, Gaba F, et al. Current detection rates and time-to-detection of all identifiable BRCA carriers in the Greater London population. J Med Genet. 2018;55(8):538-545. doi:10.1136/jmedgenet-2017-105195[4]https://www.abi.org.uk/data-and-resources/tools-and-resources/genetics/code-on-genetic-testing-and-insurance/作者｜飛刀斷雨（醫(yī)生）審核｜孫軼飛 河北醫(yī)科大學 醫(yī)學教育史研究室

標簽：